台灣中重度甲狀腺眼病變的治療證據

成人｜2026-11-05｜涵蓋常規治療與 Teprotumumab。台灣可近性另見藥政與健保。本篇為聚焦式文獻綜述。台灣學會按發炎、突眼、複視與活動受限分流的做法，見台灣診治建議。

先辨識視力威脅，再區分活動度與嚴重度

• 疑似視力威脅。新發視力或色覺下降、視野缺損、RAPD、嚴重角膜暴露或破損、眼球半脫位，當日眼科急評。低 CAS、雙側病變沒有 RAPD 或突眼不明顯仍可能有 DON。視力、色覺、視野及眼窩尖端影像要合併判讀。
• 活動性中重度。初診 CAS ≥3/7 通常支持活動性。EUGOGO 的中重度是日常功能負擔足以考慮免疫抑制或手術，通常至少符合兩項，包括眼瞼退縮 ≥2 mm、中重度軟組織侵犯、突眼較性別與族群常模 ≥3 mm，或間歇以外的複視。記錄近月進展與主要治療目標。
• 非活動性中重度。若主要是穩定纖維化造成的複視、突眼或眼瞼退縮，評估棱鏡與重建手術。持續追蹤角膜和視功能。Selenium 的主要證據來自輕度 GO，且外推受硒營養背景影響。
• 各階段協助戒菸、避免二手菸、迅速達成並維持 euthyroidism、保護眼表。活動性中重度或視力威脅時，EUGOGO 優先用 antithyroid drugs 控制甲亢；另需根治時跨科討論。治療甲亢的 radioactive iodine（RAI）與眼窩外照射的適應症、風險和時機各自評估。 EUGOGO 2021 · ATA／ETA 2022 · Selenium RCT

IV methylprednisolone（IVMP）脈衝治療

第一線以發炎控制為主要目的。 常用 500 mg IV 每週一次 × 6 週，接著 250 mg 每週一次 × 6 週，合計 4.5 g。EUGOGO 將 IVMP + mycophenolate 列為活動性中重度第一線，較重個案（明顯發炎、嚴重突眼或持續／不定時複視）也可由專科考慮 7.5 g IVMP 單用方案（750 mg × 6、500 mg × 6，每週一次）。一般中重度療程單次避免超過 750 mg、避免連日高劑量、每療程避免超過 8 g。DON 是需立即走急症方案的例外。ATA／ETA 對突出發炎且無顯著突眼或複視者優先考慮 IVMP，並建議第 6 週反應不良時評估停換。兩份文件的累積劑量表述與再療程情境須分開看，重治前盤點所有既往 IVMP 暴露及毒性。 EUGOGO · ATA／ETA

預期療效。 Kahaly 2005 RCT（n=70）第 3 個月複合反應 IV 27/35（77%）對口服 18/35（51%）。Bartalena 2012 劑量試驗（n=159）第 12 週整體改善 7.47、4.98、2.25 g 約為 52%、35%、28%，高劑量短期改善伴較多不良事件，組間差異至第 24 週已消失。以 CAS 和軟組織症狀改善最可期待，複視及眼球突出須各自追蹤，尤其有固定機械限制者。 Kahaly RCT · 劑量 RCT · ATA／ETA

治療前與每次輸注。 輸注前確認肝功能及病毒性肝炎風險（台灣實務納入 HBsAg、anti-HBc、anti-HBs；陽性由院內 HBV 再活化流程判定 HBV DNA、預防與追蹤）、血壓、血糖／HbA1c、感染、心血管及精神病史。依風險確認 CBC、腎功能、電解質、心電圖與其他用藥。近期病毒性肝炎、顯著肝功能障礙、嚴重心血管疾病、未控制高血壓、嚴重精神疾病需先處理或改方案；糖尿病治療前先控制。每次記錄實際劑量、累積劑量、生命徵象、血糖計畫與毒性，療程中規律追蹤肝功能。新發黃疸、感染、胸痛、嚴重精神症狀或視功能下降須提早評估。 EUGOGO · IVMP 肝毒性隊列

HPA 軸抑制與腎上腺功能不全

機轉與辨識

外源性 methylprednisolone 經負回饋抑制下視丘 CRH 和腦下垂體 ACTH，內源性 cortisol 下降。若 ACTH 長時間偏低，腎上腺皮質可萎縮，壓力時的 cortisol 儲備可能不足。減量或停藥後，藥物作用消退快於 HPA 軸恢復，感染、手術、創傷或腸胃炎時尤其可能顯現。這屬 glucocorticoid-induced adrenal insufficiency（GC-induced AI，中央性），aldosterone 通常保留，GC-induced AI 通常不需要 fludrocortisone。若有明顯 ACTH 升高、高血鉀或色素沉著，應另評估原發性 AI，包括合併自體免疫性 Addison disease 的可能。 ESE／Endocrine Society 2024 · 原發性 AI 指引

疲倦、肌痛、噁心、食慾差與頭暈可出現在 AI、glucocorticoid withdrawal syndrome 或其他疾病。低血壓、低血糖、低血鈉、持續嘔吐或腹瀉會提高對 AI 或危象的警覺。TED 是否再活化，應由眼科另看 CAS、複視、角膜與視功能的變化。 ESE／Endocrine Society 2024

TED 每週脈衝療程的直接證據

不同 ACTH 劑量、採樣時點和 cortisol assay 會改變判讀。上述研究支持用症狀、全部類固醇暴露及近期壓力事件來分層。對連日 DON 救援、較高累積量或反覆療程，直接證據有限，避免用 4.5 g 每週方案的數字估計個別風險。 2024 前瞻研究 · 2026 回溯隊列

結療、減量與手術交接

1. 盤點暴露。 確認末次 IVMP、累積量、近期重複或連日脈衝、額外口服 steroid，及吸入、外用、關節內等其他來源。多途徑併用、強 CYP3A4 抑制劑或外源性 Cushing 表徵提高警覺。2024 指引的口服風險門檻為每日超過生理等效量（約 prednisone／prednisolone 4–6 mg/day），且持續約 3–4 週以上。間歇 IVMP 的風險不能用平均日劑量代入此門檻。
2. 分層安排檢驗。 單純標準每週脈衝、無其他顯著暴露且無症狀者，可先衛教並依風險選擇檢驗。續接口服、反覆暴露、有疑似症狀或近期要手術者，於結療前指定內分泌評估人和日期。若出現疑似 AI 的症狀，依病況提早評估，急症立即處理。若持續用超生理劑量治療 TED，通常不例行測 HPA 恢復。慢性口服類固醇應在原疾病允許後逐步減至生理等效量，再評估停用。
3. 需要確認恢復時。 慢性口服類固醇減量至生理等效量後，可先驗 08:00–09:00 serum cortisol。由內分泌科依藥物、檢驗法與安全性安排停藥間隔，指引一般至少 24 小時，長效藥另議。參考值為 **>10 µg/dL（約 300 nmol/L）**支持恢復，**5–10 µg/dL（約 150–300 nmol/L）維持生理劑量並於數週至數月複驗，<5 µg/dL（約 150 nmol/L）**維持生理劑量並於數月後複驗。這是慢性類固醇減停的判讀框架。單純 IVMP 脈衝後的低值須結合末次用藥、症狀和抽血時點；結果不明或將遇重大壓力時，由內分泌科決定是否做 250 µg ACTH stimulation test，依本院 assay 門檻判讀。
4. 壓力給藥與危象。 目前或近期接受類固醇、有 GC-induced AI 風險且尚未證實恢復者，遇感染或手術時先依嚴重度規劃 stress-dose coverage，術前交接麻醉科。輕度壓力且能口服、血流動力學穩定時可依計畫口服。無法口服、持續嘔吐／腹瀉、中度至重大壓力、全身或區域麻醉手術，或血流動力學不穩時採注射。成人疑似 adrenal crisis 時立即給 hydrocortisone 100 mg IV／IM 與等張輸液，後續 hydrocortisone 200 mg／24 小時持續靜脈輸注，或 50 mg IV／IM 每 6 小時，依病況調整。可在不延誤治療時先抽 cortisol／ACTH。 ESE／Endocrine Society 2024，R2.1–2.12、R3.1–3.2 及 Table 8

如何合併或轉換

Mycophenolate 開始前評估生育計畫、懷孕與避孕需求、CBC、肝腎功能、感染及交互作用，療程中依藥師和院內規範追蹤血球、腸胃副作用與感染。兩種 mycophenolate 製劑擇一。若 IVMP 合併口服免疫抑制，整體評估疫苗與機會性感染預防，並先約定副作用處理與換線條件。RTX 使用前確認 HBsAg、anti-HBc，陽性者在專科協作下處理 HBV DNA、抗病毒預防與治後監測。 TFDA 藥證及仿單入口 · Mycophenolate 安全性分析 · ATA／ETA

Teprotumumab

Teprotumumab（TEPEZZA，適目達）是抑制 IGF-1 receptor（IGF-1R）的單株抗體。台灣已核准用於 TED，適應症未限定疾病活動度或病程。臨床討論時應先界定主要問題是突眼、複視、活動性發炎，或視力威脅，並確認院內供應、費用與安全監測可行性。 TFDA 中文仿單 · 台灣藥政與健保

療效與持續性

2026 年統合分析顯示，teprotumumab 對 placebo 的突眼反應 RR 4.55（95% CI 2.52–8.23），複視反應 RR 2.13（1.51–2.98）。同一回顧也顯示聽力障礙與高血糖增加。臨床試驗與真實世界研究的基線、追蹤和不良事件量測不同，個案風險仍須獨立評估。 系統性回顧與統合分析

在治療路徑中的位置

• 活動期且突眼或複視明顯。ATA／ETA 2022 將 teprotumumab 列為可取得時的優先選項。發炎突出、突眼與複視負擔較少者，仍可依常規路徑評估 IVMP。EUGOGO 2021 將 teprotumumab 列在第二線。上述 RCT 主要與 placebo 比較。與 IVMP 或 IVMP 加 mycophenolate 的相對療效仍主要來自間接或觀察性比較，已發表的 N01 對 IVMP 隨機試驗設計尚未提供療效結果。 ATA／ETA · EUGOGO · 頭對頭試驗設計
• 慢性低活動期且仍有症狀性突眼。可依個案討論藥物的突眼改善幅度、聽力及血糖風險、費用，以及眼窩減壓或後續斜視手術的目標。固定複視需另量眼位、ductions 和閱讀位功能。 慢性 TED RCT · ATA／ETA
• 疑似 DON 或角膜破損。立即走視力保全路徑。Teprotumumab 在 DON 的資料以難治病例系列為主。專科中心可討論選定的救援情境，急症仍以即刻眼科評估、適當 IVMP 與及時減壓為優先。 DON 病例系列 · WSOPRAS／ITEDS 2026

台灣講座經驗。 學會講座分享一例既往接受 IV steroid 的患者在台灣接受 teprotumumab 後突眼改善、複視仍有殘留。治前可分別訂定突眼和雙眼單視的目標。 台灣講座筆記與時間戳

用法與兩科監測

台灣仿單 IV 方案。首次 10 mg/kg，之後每 3 週 20 mg/kg，共 8 次。第一、二次輸注至少 90 分鐘；耐受良好後可縮短至至少 60 分鐘。處方及輸注依最新版仿單與院內程序。 TFDA 中文仿單

美國仿單於 2026 年 9 月新增上市後 encephalopathy 警示。若出現新發意識或認知異常，應評估並依臨床情況暫停或停藥。自發通報無法可靠估計發生率。 TFDA 中文仿單 · 美國仿單 · 前瞻聽檢研究 · 真實世界血糖研究

Meta-analysis 如何用於選擇

• IV 對口服 steroid。2019 統合分析納入 10 個 RCT，直接比較 IV 與口服的 4 個試驗合併反應 RR 1.51（95% CI 1.25–1.83）。2022 劑量網絡分析（10 研究、593 人）中每週 IV 相對口服的反應 OR 4.27（95% CrI 1.82–11.02）。兩者模型、比較及反應定義不同。 2019 統合分析 · 2022 劑量網絡分析

• Mycophenolate。2022 統合分析納入後來撤稿的 Ye MMF 試驗，原合併效果須重新評估。比較療效時優先列 MINGO 的 EC-MPS 直接試驗，以及仍有效的 MMF 個別研究與其限制。 統合分析全文 · 撤稿標示 · MINGO

• 放療與免疫抑制組合。33 研究、1,846 人的網絡分析對無治療估計 ORT + IVGC 的 OR 27.11（95% CI 4.57–160.92），區間很寬；截至 2024-11 的更新網絡分析也支持 mycophenolate + IVGC 有反應訊號。間接比較受基線表型、研究年代及不同複合終點限制。 網絡分析 2020 · 更新網絡分析

• DON 的減壓與 IVGC。2023 年回顧納入 17 項研究，減壓單用或 IVGC 加減壓在部分視力、視野與突眼結果優於單用 IVGC。各研究的選案、治療時點與嚴重度不同，尤其難治病人較可能接受手術。臨床仍依視功能是否及時恢復決定急症升級。 DON 統合分析

何時做局部治療或手術

• 眼表與複視。人工淚液、夜間眼膏及眼表防護可從初診開始。依眼表狀態採保濕眼罩或閉眼保護，眼科評估必要的眼瞼處置。暫時性複視可用 Fresnel prism 或遮蔽，視眼位變化與功能調整。
• 眼窩放療。以活動性運動限制及進展性複視為主；糖尿病性或高血壓性視網膜病變須先眼底評估，依 EUGOGO 避免放療。未滿 35 歲通常避免，以顧及遠期風險。眼科和放腫科先定義目標並追蹤複視、ductions、視網膜及晶體，療效用週至月衡量。
• 疑似 DON／角膜破損。即刻眼科與眼整形介入。DON 按急症方案以 IVMP 0.5–1 g 每次、首週三次（可隔日，EUGOGO 以隔日較佳），由專科決定後續一週療程，同步準備減壓。惡化即升級，若 1–2 週反應不良或視功能無法維持，緊急眼窩減壓。角膜破損、眼球半脫位另需即時眼表保護及外科處置。放療時間尺度適合輔助情境，急症須走視力保全路徑。
• 穩定後重建。TED 已不活動、甲狀腺功能穩定後依需求分期進行眼窩減壓、斜視、眼瞼手術。斜視手術前眼位通常至少穩定 4–6 個月。術前告知減壓可新發或加重複視。 EUGOGO · ATA／ETA

台灣治療經驗與病例

共照路徑與門診欄位