TED 特殊病例事前審查共用範本
眼科與內分泌科共同填寫｜適用於院內評估 rituximab、MMF 或 EC-MPS 的個案。這份空白範本可作為治療計畫及附件摘要；正式送件使用健保署當期附件一與院內申請流程。完成版及可識別病歷僅於院內授權系統處理。 第 12 條 · 第 63 條 · 官方附件一 PDF
1. 一頁式申請摘要
| 欄位 | 內容 |
|---|---|
| 案件 | 初次／續用／補件／申復 ＿＿；送件日期＿＿；院內案號＿＿；健保受理／原核定案號（如適用）＿＿ |
| 負責團隊 | 眼科＿＿；內分泌科＿＿；藥師＿＿；事審窗口＿＿；輸注或安全追蹤負責人＿＿ |
| 診斷與表型 | 診斷及依病歷核對的 ICD-10-CM＿＿；症狀起始及進展＿＿；活動度＿＿；EUGOGO 嚴重度＿＿；主要失能＿＿ |
| 緊急性 | DON／角膜破損／眼球半脫位：無／疑似／確診＿＿；眼科確認日＿＿；已執行的急救及手術評估＿＿ |
| 申請品項 | 學名＿＿；商品名＿＿；劑型／強度＿＿；許可證／健保碼＿＿；申請適應症＿＿；與仿單差異＿＿ |
| 處方與範圍 | 每次劑量＿＿；途徑＿＿；間隔＿＿；劑數／期間＿＿；總量與預估費用＿＿；預定開始日＿＿ |
| 個別必要性 | 現有治療失敗／禁忌／不耐受的客觀依據＿＿；仍具活動性的依據＿＿；其他選項不適用原因＿＿ |
| 目標與審查 | 一項優先目標＿＿；判讀時點與門檻＿＿；停藥／換線／救援條件＿＿；續用所需證據＿＿ |
可貼用敘述
個案診斷為＿＿，目前屬＿＿期、＿＿嚴重度，最影響功能的是＿＿。眼科於＿＿評估視力威脅＿＿。已使用＿＿至＿＿，累積＿＿，反應為＿＿，毒性／禁忌為＿＿。共同評估＿＿等替代治療後，擬申請＿＿，期間＿＿，依＿＿文獻及個案差異＿＿。預計於＿＿以＿＿判讀，若＿＿則停止、調整或走緊急視力保全流程。
2. 眼科客觀基線及療效
在治療前、主要複評點及續用送審時用同一量測方式。逐眼註明 OD／OS，記錄正前方、閱讀位和患者最困擾方向。無法測量者註明原因。
| 指標 | 申請前（日期＿＿） | 追蹤（日期／週次＿＿） | 變化及判讀 |
|---|---|---|---|
| CAS 7 項與各項陽性、EUGOGO 嚴重度 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
| BCVA、色覺、RAPD、視野／視盤 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
| DON／角膜威脅、影像與重要鑑別 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
| Hertel OD／OS、base／儀器 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
| Gorman 複視、ductions、棱鏡／眼位 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
| 眼瞼閉合、角膜染色／破損、標準照 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
| GO-QOL 視覺功能／外觀與患者目標 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
優先目標可依個案選 CAS 下降、閱讀位複視改善或 GO-QOL 分量表變化。若以 CAS 下降 ≥2 分作預設門檻，仍另報視功能、複視及生活品質。新視力、色覺或視野惡化，或角膜破損，立即眼科急評。疑 DON 時先啟動視力保全並同步安排減壓評估。 共照評估表 · EUGOGO · ATA／ETA
3. 內分泌科既往治療與安全評估
- 病程 Graves’ disease 與 TED 時序＿＿；TSH／FT4／T3／TRAb 日期及趨勢＿＿；吸菸與戒菸支持＿＿；ATD、RAI、thyroidectomy 史＿＿。
- 安全基線 CBC、肝腎功能、感染與用藥交互作用＿＿；HBsAg、anti-HBc、anti-HBs 及陽性後續＿＿；疫苗、生育風險、懷孕評估＿＿。
- Rituximab 明列眼科 DON 排除、HBV 再活化預防、感染及輸注反應處置，依風險評估免疫球蛋白等項目。計畫列明輸注場所、觀察及急症聯絡方式。
- Mycophenolate 記錄使用 MMF 或 EC-MPS、劑型選擇理由及所引用研究，依仿單及院內規範評估懷孕、避孕、感染、血球及肝腎功能。若更換製劑，請藥師確認換算與處方。
- 續用或停藥 已使用總量＿＿；效益與不良反應＿＿；達標情形＿＿；何時停止／減量＿＿；下次評估與負責人＿＿。
| 既往處置與品項 | 劑量、途徑與累積量 | 起迄與完整性 | 基線 → 療後數值／復發日 | 失敗、不耐受或不適用依據 |
|---|---|---|---|---|
| IVMP／口服 glucocorticoid | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
| 眼窩放療／眼科手術 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
| 其他免疫抑制、局部治療或棱鏡 | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ | ＿＿ |
眼科判定活動、視功能與局部治療時機，內分泌科整合既往治療、甲狀腺功能和全身安全，藥師核對品項、劑型與申報，個管協調時程。申請說明應把「仍具活動性」與「殘餘固定複視或突眼」分開。
4. 第 63 條附件與送件交接
- □ 健保署當期事前審查申請書（附件一），勾選「特殊病例事前審查申請書」。依第 65 條辦理緊急報備時，另填報備／傳真日期＿＿與紀錄。
- □ 病人同意書。載明 off-label 理由、證據限制、替代方案、毒性、費用及追蹤。
- □ 治療計畫書。含雙科摘要、劑量、數量、期間、主要目標、安全監測與停換線。
- □ IRB 證明非人體試驗或研究性質的專案聲明書。按院內程序取得。
- □ 最近至少一年相關門、住診病歷影本。眼科量測、影像及治療紀錄可依時間排序。
- □ 傳統治療無效評估，列品名、用法用量、用藥期間。續用另附療效評估。
- □ 最近五年內的佐證文獻報告。每篇註明族群、製劑、比較、追蹤與個案可比性。早期重要 RCT 另列為背景資料。
以 2026-11-05 為例，五年窗從 2021-11-05 起算。可依藥物選近期來源，例如 ATA／ETA 2022、Cochrane rituximab 2022、近期 rituximab 病例、2022 年 CellCept 合併 prednisolone 研究或 Sander 2025 的 MPS 資料。MINGO 2018 和 Salvi／Stan 2015 可補充直接證據背景。 ATA／ETA 2022 · Cochrane rituximab · Rituximab 病例 · CellCept 合併治療研究 · MPS 2025
送件前由藥師與事審窗口複核申請類型、病人資料及附件。使用院內流程追蹤受理日、補件期限、核定的劑數／期間與下次評估。急症依臨床立即處理，同時由院所核對當期第 65 條、附件一及分區報備作業。 第 64 條 · 第 65 條 · 健保署事前審查作業